海賊王: 八日嬰被打過量嗎啡超標11倍陷深睡 (港聞) 2018/04/28 頭條日報 Headline Daily - 頭條網　　公立醫院再揭嚴重醫療事故。醫管局最新一期《風險通報》顯示，一名出生僅八日、體重不足四公斤的初生男嬰，在接受嗎啡注射治療時被錯誤以為是逾四十公斤病人，錯配多達二十毫克的嗎啡，超出其原有體重標準劑量最多十一倍，一度進入深睡狀態，須注射解藥救治。有兒科醫生指事件罕見，認為涉事的醫護人員有絕對責任。　　《通報》刊載，去年一名患有先天性大動脈移位的初生男嬰，於出生後八天接受心臟手術後情況惡化，需接受嗎啡注射治療。惟負責的兒童深切治療部護士在列印參考表期間，竟錯誤選取逾四十公斤病人的體重指標，令醫生為當時體重僅三點二八公斤的男嬰，注射多達二十毫克的嗎啡，超出逾兩至十一倍的初生兒標準劑量。須注射解藥救治　　另一醫生其後檢視男嬰情況，發現男嬰進入深睡狀態，檢視病歷紀錄後，始發現男童被注射過量嗎啡，需注射解藥救治。男嬰最終於十五日後出院。　　醫管局批評，涉事職員不了解嗎啡處方劑量，亦未有察覺到應根據病人體重參考不同圖表、電腦警告系統也未能在職員選取錯誤資料時發出明顯提示等，建議職員日後應反覆核對圖表上的資料，以及檢討現有機制避免誤用資料。涉事醫護有責任　　兒科專科醫生伍永強表示，由於嗎啡較少用於幼兒身上，屬受管制藥物之一，故往往需「計得好準」，以及有藥劑師在場反覆核對才可使用，形容事件罕見，涉事的醫護人員亦有絕對責任，不能以「人手不足」為由推脫。　　此外，《通報》又提到一宗錯誤辨識病人身份事件，醫護人員誤將一名無需洗腎的病人在頸內靜脈置入導管洗血，手術後核對文件時始發現出錯，病人其後腎功能轉差。